Demande d’intervention – 1

Le CRETH et le SATIH sont des services agréés et subsidiés par l’AViQ. Pour toute personne :

  • De moins de 65 ans (excepté les personnes ayant déjà un dossier ouvert à l’AViQ avant 65 ans)
  • Présentant une déficience (ex : malvoyant, malentendant, tétra/para/hémiplégique, personne souffrant de troubles de la communication, de déficiences cognitives, de sclérose latérale amyotrophique,…)
  • Reconnue par l’AViQ (ou en attente de reconnaissance)

En cas de doute, vous pouvez contacter votre Bureau Régional afin de vérifier si vous rentrez dans les conditions d’admission pour bénéficier d’un de nos services.

Vous pouvez également télécharger une version imprimable du formulaire.

Si vous éprouvez des difficultés à compléter ce formulaire, vous pouvez faire appel à votre médecin traitant, au service social de votre mutuelle ou à toute autre personne de confiance.

Ce formulaire est rempli par :

 Le demandeur d’intervention Un membre de la famille Un médecin Un service Autre
Nom :

Email (obligatoire):


Indiquez votre N° de dossier AVIQ

si vous en avez déjà un, et de quel Bureau Régional vous dépendez.
N° Dossier AVIQ :

Bureau Régional :