Demande d’Intervention

Le CRETH et le SATIH sont des services agréés et subsidiés par l’AViQ. Pour toute personne :

  • De moins de 65 ans (excepté les personnes ayant déjà un dossier ouvert à l’AViQ avant 65 ans)
  • Présentant une déficience (ex : malvoyant, malentendant, tétra/para/hémiplégique, personne souffrant de troubles de la communication, de déficiences cognitives, de sclérose latérale amyotrophique,…)
  • Reconnue par l’AViQ (ou en attente de reconnaissance)

En cas de doute, vous pouvez contacter votre Bureau Régional afin de vérifier si vous rentrez dans les conditions d’admission pour bénéficier d’un de nos services.

Vous pouvez également télécharger un version imprimable du formulaire ICI.

Si vous éprouvez des difficultés à compléter ce formulaire, vous pouvez faire appel à votre médecin traitant, au service social de votre mutuelle ou à toute autre personne de confiance.


Ce formulaire est rempli par :

le demandeur d’intervention lui-même :

un membre de la famille :

un médecin :

un service :

Autre :


Indiquez votre N° de dossier AWIPH

si vous en avez déjà un, et de quel Bureau Régional vous dépendez.
N° Dossier AWIPH :

Bureau Régional :



Bénéficiaire de la demande formulée



Date de naissance :

Lieu de naissance :

Nationalité :

Domicile









Personne ou service qui formule la demande

Cadre à compléter UNIQUEMENT si la personne qui formule la demande n’est pas le bénéficiaire

Membre de la famille :




Adresse :









Renseignements personnels

Situation familiale :
célibatairemarié(e)cohabitant(e)veuf(ve)divorcé(e)
Statut :
étudiant(e)ouvrier(e) / employé(e)demandeur(se) d’emploipensionné(e)en invalidité

Niveau d’études :
enseignement primaire ordinaireenseignement primaire spécialisé

enseignement secondaire ordinaireenseignement secondaire spécialisé

enseignement supérieur / universitaire

Mutuelle :

Avez-vous déjà fait appel à nos services CRETH - SATIH ?
OuiNon
Qui vous a recommandé de faire appel à nos services CRETH et/ou SATIH ?


Renseignements complémentaires

Disposez-vous d’un matériel informatique ? :
OuiNon
Si oui, pouvez-vous détailler ce matériel ?

Compétences face à l’ordinateur :
aucunefaiblemoyennebonne



Nature de la demande

Pouvez-vous décrire les difficultés que vous rencontrez ?

En quoi l’aide technologique va-t-elle vous aider ?

Comment avez-vous appris l’existence de nos services CRETH et SATIH ?
par l’AWIPHpar un service spécialisépar un médecinautre


Bénéficiez-vous d’un suivi par un service ou une association ?
MentaleAuditiveVisuelleMotriceLangage / Communication
Si déficiences visuelle :
Non-voyantMalvoyant
Si Malvoyant :


Si déficience motrice :
Membres supérieursMembres inférieurs
Autre déficience :

Au quotidien, pouvez-vous réaliser les activités suivantes ?
Communiquer oralement :
OuiPartiellementAvec aideNon
Communiquer par écrit :
OuiPartiellementAvec aideNon
Lire :
OuiPartiellementAvec aideNon
Téléphoner :
OuiPartiellementAvec aideNon