Formulaire de demande d’intervention (FDI)

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Introduction

En cas de doute, n’hésitez pas à contacter notre secrétariat afin de vérifier si vous entrez dans les conditions d’admission pour bénéficier d’un de nos services. SI vous vous questionnez sur votre admissibilité aux remboursements aide matérielle, vous pouvez contacter votre Bureau Régional. Pour trouver votre bureau régional et ses coordonnées, rendez-vous sur le site de l’AVIQ.

Vous pouvez également télécharger une version imprimable du formulaire

Si vous éprouvez des difficultés pour compléter ce formulaire, vous pouvez faire appel à votre médecin traitant, au service social de votre mutuelle ou à toute autre personne de confiance. Vous pouvez également nous contacter.

Ce formulaire est rempli par : *

Le bénéficiaire de la demande
Une autre personne (parents, professionnels de la santé, aidants proches,...)

Informations concernant la personne qui remplit ce formulaire

⚠️ Cette section est uniquement à compléter si la personne qui formule la demande n'est pas le bénéficiaire.

Mise en page

Nom *

Prénom *

Lien avec le bénéficiaire *

Si autre, veuillez préciser

Adresse *

Adresse ligne 1

Ville

État / Province / Région

Code postal

Mise en page

GSM *

Téléphone

E-mail *

⚠️ Les étapes suivantes concernent la personne pour laquelle vous introduisez la demande.

Informations générales

Mise en page

Nom *

Prénom *

Mise en page

Date de naissance *

NISS - N° de registre national *

N° AVIQ

Situation familiale *

Genre *

Nationalité *

Bureau Régional

Langue maternelle *

Adresse *

Adresse ligne 1

Ville

État / Province / Région

Code postal

Mise en page

GSM *

Téléphone

E-mail *

Etes-vous actuellement inscrit⸱e dans une école ? *

Dans quel niveau d'enseignement êtes-vous ? *

Types (enseignement spécialisé) *

Nom de l'établissement *

Remarques

Avez-vous déjà fait appel à nos services ?

Qui vous conseille de faire appel à nos services ?

Données médicales

Le diagnostic médical concerne *

Une maladie dégénérative rapide (SLA, Parkinson+, etc.)
Une autre pathologie

Diagnostic médical *

En l'absence de diagnostic, veuillez décrire brièvement votre état de santé.

Déficiences physiques

Présentez-vous des problèmes moteurs ? *

Aux membres supérieurs
Aux membres inférieurs
Aux membres supérieurs ET inférieurs
AUCUN problème moteur

Utilisez-vous une aide pour vous déplacer ? Si oui, laquelle ? *

Exemples : canne, cadre de marche, fauteuil roulant,...

Pouvez-vous pointer avec votre doigt un élément sur un écran tactile ? *

Exemple : appuyer sur l'icône d'une application de manière fonctionnelle avec le doigt.

Remarque éventuelle concernant le pointage

Déficiences sensorielles

Mise en page

Présentez-vous des problèmes visuels ? *

Cochez la case qui décrit vos difficultés visuelles *

Non-voyant⸱e
Mal-voyant⸱e
Autre

Veuillez expliquer vos difficultés visuelles

Veuillez préciser l'acuité visuelle de votre œil DROIT

Valeur sélectionnée : 0

Veuillez préciser l'acuité visuelle de votre œil GAUCHE

Valeur sélectionnée : 0

Présentez-vous des problèmes auditifs ? *

Cochez la case qui décrit vos difficultés auditives *

Sourd⸱e
Mal-entendant⸱e
Appareillé⸱e

* Plusieurs choix possibles

Déficiences intellectuelles

Mise en page

Présentez-vous une déficience intellectuelle ? *

Présentez-vous un trouble cognitif ? *

Cochez la case qui correspond à vos difficultés cognitives *

Compréhension du langage écrit
Compréhension du langage oral
Attention et concentration
Mémoire
Planification (séquençage d'une tâche)
Orientation spatio-temporelle

* Plusieurs choix possibles

Prise en charge paramédicale

Mise en page

Type de suivi *

Nom *

Prénom *

E-mail

Téléphone *

Mise en page

Type de suivi

Nom *

Prénom *

E-mail

Téléphone *

Mise en page

Type de suivi

Nom *

Prénom *

E-mail

Téléphone *

Quel type de demande souhaitez-vous introduire ?

Type de demande *

Aide à la communication orale
Aide scolaire
Autre : accès aux outils informatiques, gestion de l'environnement, aide visuelle, aide à la lecture, aide à l'écriture, ...

Sélectionnez le besoin prioritaire

Projet Prêt Accompagnement

Le Prêt Accompagnement permet un prêt de matériel gratuit à durée indéterminée pour les personnes présentant une maladie dégénérative rapide.

Diagnostic médical

Diagnostic médical *

Date du diagnostic

Mise en page

Suivi paramédical *

Nom *

Prénom *

E-mail

Téléphone *

Mise en page

Suivi paramédical

Nom *

Prénom *

E-mail

Téléphone *

Quelles difficultés rencontrez-vous ? *

Motrices aux membres supérieurs
Motrices aux membres inférieurs
Communication orale
Visuelle
Auditive
Cognitive/intellectuelle

Utilisez-vous une de ces aides pour vous déplacer ? *

Je me déplace en fauteuil roulant MANUEL
Je me déplace en fauteuil roulant ELECTRONIQUE
J'utilise une AUTRE aide (canne, déambulateur, béquille,...)
Je n'utilise AUCUNE aide

Expliquez votre demande : *

Remarques supplémentaires

Aide à la communication

Pouvez-vous lire ? *

Pouvez-vous écrire ? *

Oui, à la main
Oui, au clavier
Je ne sais pas écrire

Comment faites-vous actuellement pour vous faire comprendre ? *

Utilisez-vous un/des outil(s) de communication, si oui le(s)quel(s) ?

exemples : gestes, pictogrammes, logiciels/fardes de communication,...

Expliquez votre demande concernant l'aide à la communication *

Remarques supplémentaires

Autre : accès aux outils informatiques, gestion de l'environnement, aide visuelle, aide à la lecture, aide à l'écriture, ...

Décrivez les difficultés que vous rencontrez ? *

Quelles actions l'aide technologique vous permettra-t-elle de réaliser ? *

Remarques supplémentaires

Aide scolaire

Remarque :

Le CRETH n’intervient pas pour les élèves présentant des troubles de l’apprentissage (dyspraxie, dyslexie, dysorthographie, TAD-H, etc.).

Nous vous réorientons vers notre page "Ressources" afin d'obtenir plus d'informations concernant des aides pour les troubles de l'apprentissage.

Des aménagements raisonnables ou un PIA* ont-ils déjà été mis en place ? *

* PIA = Plan Individuel d'Apprentissage

Veuillez joindre le protocole d'aménagement ou le PIA à votre demande.

Cliquez ou déplacez les fichiers vers cette zone pour les téléverser. Vous pouvez téléverser jusqu’à 10 fichiers.

N'autorise que les fichiers .pdf, .doc, .docx, .png, .jpg, .jpeg, .zip, .rar

Etes-vous accompagné par un professionnel / un bénévole en classe ? *

Coordonnées de l'accompagnant

Nom *

Prénom

Nom

Téléphone

E-mail *

Pouvez-vous décrire les difficultés que vous rencontrez ? *

Quelles nouvelles possibilités l'aide technologique vous offrira-t-elle ? *

Remarques supplémentaires

Date *

Veuillez, si nécessaire, joindre vos documents ci-dessous

Cliquez ou déplacez les fichiers vers cette zone pour les téléverser. Vous pouvez téléverser jusqu’à 3 fichiers.

Vous pouvez joindre vos rapports ou diagnostics. N'autorise que les fichiers .pdf, .doc, .docx, .png, .jpg, .jpeg, .zip, .rar

Confidentialité

Les données communiquées dans le présent formulaire ainsi que les résultats des analyses et tests d’aides technologiques sont susceptibles d’être communiqués à l’AVIQ.
Vous pouvez trouver plus d’informations à l’adresse : http://creth.be/politique-de-confidentialite/

Accord RGPD concernant ce formulaire : *

Je consens à ce que ce site stocke mes informations envoyées afin qu’ils puissent répondre à ma requête.