Demande d’intervention TSA – 1

Depuis septembre 2018, le CRETH porte une attention particulière aux demandes des bénéficiaires présentant un Trouble du Spectre de l’Autisme (TSA).

En effet, la mise en place d’un système de communication alternatif et augmentatif (CAA) avec ces bénéficiaires demande un travail spécifique et régulier.

Afin d’analyser au mieux votre situation, merci de remplir ce questionnaire de la manière la plus complète, selon vos possibilités et connaissances.

Le CRETH et le SATIH sont des services agréés et subsidiés par l’AViQ. Pour toute personne :

  • De moins de 65 ans (excepté les personnes ayant déjà un dossier ouvert à l’AViQ avant 65 ans)
  • Présentant une déficience (ex : malvoyant, malentendant, tétra/para/hémiplégique, personne souffrant de troubles de la communication, de déficiences cognitives, de sclérose latérale amyotrophique,…)
  • Reconnue par l’AViQ (ou en attente de reconnaissance)

En cas de doute, vous pouvez contacter votre Bureau Régional afin de vérifier si vous rentrez dans les conditions d’admission pour bénéficier d’un de nos services.

Vous pouvez également télécharger une version imprimable du formulaire.

Si vous éprouvez des difficultés à compléter ce formulaire, vous pouvez faire appel à votre médecin traitant, au service social de votre mutuelle ou à toute autre personne de confiance.

Renseignements généraux

Personne ou service qui formule la demande






Bénéficiaire de la demande formulée







Sexe : HFNon précisé

Niveau d'études :
Enseignement primaireEnseignement secondaireEnseignement supérieur/universitaireAutreOrdinaireSpécialisé

Si enseignement spécialisé, de quel type ? :
Coordonnées de l'établissement (école, institution...) et nom de la personne référente :

Avez-vous déjà fait appel à nos services CRETH-SATIH : OUINONNon précisé

Qui vous a recommandé de faire appel à nos services CRETH et/ou SATIH ? :

Famille

Coordonnées des parents/tuteurs/responsables :

Parent/tuteur/responsable 1 :


Parent/tuteur/responsable 2 :


Professionnels

Coordonnées des professionnels qui soutiendront le projet (instituteur, éducateur, logopède...) :

Professionnel 1 :



Professionnel 2 :



Professionnel 3 :