Demande d’Intervention

Le CRETH et le SATIH sont des services agréés et subsidiés par l’AViQ. Pour toute personne :

  • De moins de 65 ans (excepté les personnes ayant déjà un dossier ouvert à l’AViQ avant 65 ans)
  • Présentant une déficience (ex : malvoyant, malentendant, tétra/para/hémiplégique, personne souffrant de troubles de la communication, de déficiences cognitives, de sclérose latérale amyotrophique,…)
  • Reconnue par l’AViQ (ou en attente de reconnaissance)

En cas de doute, vous pouvez contacter votre Bureau Régional afin de vérifier si vous rentrez dans les conditions d’admission pour bénéficier d’un de nos services.

Vous pouvez également télécharger une version imprimable du formulaire.

Si vous éprouvez des difficultés à compléter ce formulaire, vous pouvez faire appel à votre médecin traitant, au service social de votre mutuelle ou à toute autre personne de confiance.


    Ce formulaire est rempli par :


    le demandeur d’intervention lui-même :

    un membre de la famille :

    un médecin :

    un service :

    Autre :


    Indiquez votre N° de dossier AWIPH


    si vous en avez déjà un, et de quel Bureau Régional vous dépendez.
    N° Dossier AWIPH :

    Bureau Régional :


    Bénéficiaire de la demande formulée



    Date de naissance :

    Lieu de naissance :

    Nationalité :

    Domicile








    Personne ou service qui formule la demande


    Cadre à compléter UNIQUEMENT si la personne qui formule la demande n’est pas le bénéficiaire

    Membre de la famille :




    Adresse :








    Renseignements personnels


    Situation familiale :
    célibatairemarié(e)cohabitant(e)veuf(ve)divorcé(e)
    Statut :
    étudiant(e)ouvrier(e) / employé(e)demandeur(se) d’emploipensionné(e)en invalidité

    Niveau d’études :
    enseignement primaire ordinaireenseignement primaire spécialisé

    enseignement secondaire ordinaireenseignement secondaire spécialisé

    enseignement supérieur / universitaire

    Mutuelle :

    Avez-vous déjà fait appel à nos services CRETH - SATIH ?
    OuiNon
    Qui vous a recommandé de faire appel à nos services CRETH et/ou SATIH ?

    Renseignements complémentaires


    Disposez-vous d’un matériel informatique ? :
    OuiNon
    Si oui, pouvez-vous détailler ce matériel ?

    Compétences face à l’ordinateur :
    aucunefaiblemoyennebonne


    Nature de la demande


    Pouvez-vous décrire les difficultés que vous rencontrez ?

    En quoi l’aide technologique va-t-elle vous aider ?

    Comment avez-vous appris l’existence de nos services CRETH et SATIH ?
    par l’AWIPHpar un service spécialisépar un médecinautre



    Bénéficiez-vous d’un suivi par un service ou une association ?
    MentaleAuditiveVisuelleMotriceLangage / Communication
    Si déficiences visuelle :
    Non-voyantMalvoyant
    Si Malvoyant :


    Si déficience motrice :
    Membres supérieursMembres inférieurs
    Autre déficience :

    Au quotidien, pouvez-vous réaliser les activités suivantes ?
    Communiquer oralement :
    OuiPartiellementAvec aideNon
    Communiquer par écrit :
    OuiPartiellementAvec aideNon
    Lire :
    OuiPartiellementAvec aideNon
    Téléphoner :
    OuiPartiellementAvec aideNon