Demande d’intervention DI-TSA – 1

Afin d’analyser au mieux votre situation, merci de remplir ce questionnaire de la manière la plus complète, selon vos possibilités et connaissances.

Le CRETH et le SATIH sont des services agréés et subsidiés par l’AViQ. Pour toute personne :

  • De moins de 65 ans (excepté les personnes ayant déjà un dossier ouvert à l’AViQ avant 65 ans)
  • Présentant une déficience (ex : malvoyant, malentendant, tétra/para/hémiplégique, personne souffrant de troubles de la communication, de déficiences cognitives, de sclérose latérale amyotrophique,…)
  • Reconnue par l’AViQ (ou en attente de reconnaissance)

En cas de doute, vous pouvez contacter votre Bureau Régional afin de vérifier si vous rentrez dans les conditions d’admission pour bénéficier d’un de nos services.

Vous pouvez également télécharger une version imprimable du formulaire.

Si vous éprouvez des difficultés à compléter ce formulaire, vous pouvez faire appel à votre médecin traitant, au service social de votre mutuelle ou à toute autre personne de confiance.

    Renseignements généraux

    Personne ou service qui formule la demande






    Bénéficiaire de la demande formulée



    Sexe : HFNon précisé








    Niveau d'études :
    Enseignement primaireEnseignement secondaireEnseignement supérieur/universitaireAutreOrdinaireSpécialiséNon précisé


    Si enseignement spécialisé, de quel type ? :
    Coordonnées de l'établissement (école, institution...) et nom de la personne référente :

    Avez-vous déjà fait appel à nos services CRETH-SATIH : OUINONNon précisé


    Qui vous a recommandé de faire appel à nos services CRETH et/ou SATIH ? :

    Famille

    Coordonnées des parents/tuteurs/responsables :

    Parent/tuteur/responsable 1 :


    Parent/tuteur/responsable 2 :


    Professionnels

    Coordonnées des professionnels qui soutiendront le projet (instituteur, éducateur, logopède...) :

    Professionnel 1 :



    Professionnel 2 :



    Professionnel 3 :